Egzersiz stres testinde kalp tipi yağ asidi bağlayıcı protein düzeyleri ve koroner arter hastalığı ilişkisi

Abstract

Akut koroner sendrom tanısı ve erken tedavisinde özellikle miyokardial hasar belirteçlerinde sağlanan ilerleme ile önemli bir mesafe alınmıştır. Ancak stabil koroner arter hastalığının noninvaziv tanısında halen eksiklikler mevcuttur. Egzersiz stres testi stabil KAH tanısında en sık kullanılan tanı metodu olmakla beraber göreceli düşük duyarlılık ve özgüllüğü nedeniyle eksiklikleri vardır. Daha önceki çalışmalarda miyokardial hasar belirteçlerinin EST'de oluşan geçici miyokard iskemisinden etkilenip etkilenmediğine dair birçok çalışma yapılmıştır. Kalp tipi yağ asidi bağlayıcı protein(H-FABP) ise son yıllarda AKS tanısında kullanılmaya başlanan yeni bir biyokimyasal belirteçtir. Daha önceki yapılan çalışmalarda H-FABP'in acil servislerde AKS tanısında kullanılabileceği gösterilmiştir. Ancak stabil KAH tanısında kullanımı kullanımı konusu yeterince araştırılmamıştır. Yaptığımız bu çalışmada; i) EST ile indüklenen miyokardial iskeminin H-FABP düzeylerini artırıp artırmadığını, ii) Eğer artırıyor ise bu bulguların EST verileri ile kombinasyonunun EST'nin diyagnostik performansını artırıp artırmayacağını değerlendirmeyi amaçladık. Gereç ve Yöntem: Çalışmaya koroner anjiografi yapılmış olup en az bir major koroner arterinde %70 ve üzerinde darlığı olan 26 hasta ve koroner arterleri normal bulunan 21 hasta olmak üzere toplam 47 hasta alındı. Tüm hastalara Bruce Protokolü ile EST yapıldı. Hastalardan Troponin I, H-FABP ölçümleri yapılması için EST'nin hemen öncesi(bazal), EST sonlandırıldıktan sonra 10-15. dakikalar arası(pik), EST sonrası birinci 1. saat ve EST sonrası 3. saatlerde 4ml kan antekübital vene yerleştirilen kateter yoluyla alındı. Alınan numunelerden bazal ve 3. saat numunelerinde cTnI, bazal, pik, 1. saat, 3. saat numunelerinde H-FABP ölçümü ELISA yöntemiyle yapıldı. Elde edilen veriler gruplar arasında ve her grupta egzersiz öncesi ve sonrası farklı zaman periyodları arasında karşılaştırıldı. Parametrelerdeki değişikliklerin egzersiz stres testi parametreleri ile ilişkisi analiz edildi. Tanımlayıcı bulgular ortalama ± standart sapma ve yüzdelerle ifade edildi. İstatistiksel analizde Student's T Testi, Mann-Whitney U, Friedman Testi, Bonferoni düzeltmeli Wilcoxon Testi ve Ki-kare Testi kullanıldı. P değerinin <0,05 olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Bulgular: Hasta grupları karşılaştırıldığında yaş, BMI, HT, aile öyküsü, hiperkolesterolemi yönünden fark yok iken erkek cinsiyet, sigara,DM, geçrilmiş MI, beta bloker kullanımı KAH grubunda anlamlı olarak fazla idi. ?1mm ST depresyonu heriki grup arasında istatistiki olarak farklı değildi(p=0,157). 1mm ST depresyonu(p=0,004), upslopping ST depresyonu(p=0,000) kontrol grubunda fazla iken, 2 ve 3mm ST depresyonu(p=0,004), ?5 derivasyonda ST depresyonu(p=0,002), downslopping ST depresyonu(p=0,000), aVR'de ST elevasyonu(p=0,004) KAH grubunda anlamlı olarak fazla idi. Heriki grupta bazal cTnI ölçümleri arasında fark yoktu(p=0,827). EST sonrası 3.saatteki cTnI ölçümlerinde KAH grubunda cTnI anlamlı olarak daha yüksekti( p=0,027). Herbir grupta belirlenen zaman intervalinde ölçülen H-FABP değerleri ortalamaları beklenenin aksine bazalden üçüncü saate azalma eğiliminde idi. Sırasıyla pik egzersiz ile bazal (fark 1), 1.saat ile bazal(fark 2), 3.saat ile bazal ölçümler arasındaki farklar(fark 3) grup içinde karşılaştırıldığında heriki grupta 3.saat ile bazal ölçümler arasındaki fark (fark 3) istatistiksel olarak anlamlıydı(KAH grubu ve kontrol için sırasıyla p=0,000, p=0,024). Heriki grubun 3.saat ile bazal arasındaki farkları(fark 3) karşılaştırıldığındada KAH grubunda 3.saat ile bazal ölçüm arasındaki fark kontrol grubundan daha fazlaydı(p=0,009). Sonuç: Yaptığımız çalışmada H-FABP düzeylerinin EST de oluşan geçeci miyokardial iskemi nedeniyle yükselmediğini, beklenenin aksine bazal değerlere göre azaldığını tespit ettik. Bu azalma heriki grupta EST sonrası 3.saatte istatistiki olarak anlamlılığa ulaşmanın yanında KAH grubunda anlamlı olarak daha fazlaydı. Heriki gruptada gözlenen azalmanın sebebinin egzersize bağlı proteinüri olduğunu düşünmekteyiz. KAH grubunda görülen daha fazla azalmanın sebebinin ise KAH grubunda artmış oksidatif stresle ilişkili olarak yada bu grupta diyabetik hastaların daha fazla olmasına bağlı olarak egzersizle ilişkili proteinürinin daha belirgin olmasının rol oynayabileceği kanaatindeyiz. Bu nedenle KAH tanısı için EST ile H-FABP ölçümü kombinasyonun EST'nin tanısal performansını iyileştirmediğini düşünmekle beraber, beklenin aksine görülen azalmanın mekanizması ve klinik önemine dair daha detaylı çalışmalara ihtiyaç vardır.

There has been great advances in diagnosis and treatment of Acute Coronary Syndromes (ACS), especially by novel markers of myocardial damage, but there still exists much deficiencies about non invasive methods for detecting stable coronary artery disease (CAD). Exercise Stress Test (EST), while being the most frequently used method, is not gold standart test because its relative low sensitivity and specificity. There are many studies evaluating whether or not markers of myocardial damage are influenced by temporary ischeamia genereated by EST. Heart type fatty acid binding protein (H-FABP) is a novel marker used in diagnosis of ACS, which was shown to be useful in diagnosis of ACS in previous studies, but its role in detecting stable CAD remains unclear. In this study, we evaluated; i)H-FABP levles are incrased or not by EST induced ischeamia, ii)if increased, whether combining this data with EST results increases diagnostic accuracy of EST. Materials and Methods: We enrolled 47 patients, 26 of which had equal or greater than 70% stenosis in at least one major coronary artery and 21 had normal coronary anatomy on coronary angiography. EST is applied to all patients according to Bruce protocol. In order to obtain Troponin I (cTnI) and H-FABP levels, venous blood is drawn by means of catheter placed into antecubital vein, before EST (basal), 10-15 minutes after EST (peak), 1 hour after the test and 3 hours after the test. cTnI is measured in basal and 3rd hour samples, whereas H-FABP is measured in basal, peak, first and third hour samples by ELISA. Data obtained by these measures is then compared among different groups and different time periods in each group. The interaction between biomarker levels and stres test parameters is analyzed. Definitive findings are expressed as mean standard deviations and percentages. Student?s T Test, Mann-Whitney U, Friedman Test, Bonferoni corrected Wilcoxon Test and Ki-Square Tests are used for statistical analysis and p value lower than 0.05 is accepted as statistically significant. Results: There was no difference on age, body mass index (BMI), hypercholesterolemia, hypertension and family history among groups, but male sex, smoking, diabetes, prior myocardial infarction (MI) and use of beta blockers were significantly higher in CAD positive group. ST depression greater than 1 mm was similar in both group (p:0.157). ST depression of 1 mm (p:0.004) and upslopping ST depression (p:0.000) were higher in control group, whereas ST depression of 2 and 3 mm (p:0.004), ST depression in equal or more than five leads (p:0.002), downslopping ST depression (p:0.000), ST elevation on aVR (p:0.004) were statistically significantly higher in CAD ( +) group. There was no difference in basal cTnI levels among both groups (p:0.827). Third hour cTnI levels were significantly higher among patients with CAD (p:0.027). In each group, H-FABP levels measured at predetermined intervals, were unexpectedly decreasing from basal to third hour. When the differences between peak exercise and basal (difference 1), first hour and basal (difference 2), third hour and basal (difference 3) are compared in each group, the difference between third hour and basal (difference 3) was statistically significant (for CAD+ group and control group; p:0.000 and p:0.024 respectively). When compared for both groups, the difference between the third hour and basal (difference 3), was greater in CAD+ group than control group (p:0.009). Conclusion; We noticed that H-FABP levels are not increasing by EST induced ischeamia, conversely it decreases compared to baseline values. This decrease reaches statistical significance at third hour and is significantly greater in CAD+ group. We concluded that this decrease was due to exercise induced proteinuria. We also consider the greater decrease in CAD+ group is due to increased oxidative stress and greater number of diabetic patients in this group. Therefore, for diagnosis of stable CAD, H-FABP measurements with EST, does not improve diagnostic accuracy of the test. The clinical significance and mechanism behind the decreasing levels of H-FABP need further detailed studies.